辫太阳病脉症并治中篇1－2

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当脉象呈现浮象时，表明病症在表，可用发汗之法，适宜选用麻黄汤。若脉象浮且数，同样可用发汗之法，也适宜用麻黄汤。

【注释】患伤寒病时，脉象若为浮紧，麻黄汤确实是主要方剂。如今脉象为单纯浮象或者浮且数，看似不在发汗的常规适用范围。然而，若观察患者的病症，都属于伤寒无汗的表实证，那么就不妨忽略脉象，依据症状来判断，这种情况下也能够用麻黄汤发汗。此处说“可发汗”，而非明确说“用麻黄汤发汗”，这是在提醒医生要慎重斟酌。

【集注】方有执说：伤寒的脉象原本应当是紧脉，若不是紧脉而是浮脉，说明邪气仍在表，并且有向外发散的趋势。发汗，是为了驱散邪气，使其向外排出；麻黄汤，就是趁着邪气有发散趋势时，助力其向外发散。如果脉象浮且数，这是伤寒病将要传至里的表现，但仍需用麻黄汤发汗，原因是要借助寒邪表现于外的浮脉，消散其数象，防止邪气传至里。

程应旄说：麻黄汤是治疗寒邪损伤营分的主要方剂，但运用时也应当在脉象与症状之间相互仔细考量，不能仅仅局限于脉象紧这一点。脉象浮而不紧，看似不符合发汗的条件，但如果观察症状，完全符合寒邪损伤营分的表证，那么就不妨先不考虑脉象，着重详细查看症状，若患者无汗，就可以发汗，适宜用麻黄汤。若脉象浮且数，表明邪气有向里传变的趋势，此时也可以先不看症状，着重详细查看脉象，若患者无汗，同样可以发汗，也适宜用麻黄汤。将这两种脉象与症状相互参照，如果脉象浮紧且症状符合伤寒的表现，两者都相符，那又何必忌讳使用麻黄汤呢？

刘宏璧说：脉象浮而不紧，怎么能判断是表寒实证呢？必须是患者无汗，才可以采用发汗之法。脉象数，怎么知道邪气还没有传入里呢？因为脉象同时兼浮，所以可以发汗。

对于太阳病，如果外在的表证没有解除，脉象呈现浮弱，应当通过发汗来解表，适宜用桂枝汤。

【注释】所谓太阳病外证未解，意思是太阳病的表证尚未消除。如果脉象是浮紧，那是伤寒导致的表证未解。现在脉象浮弱，则是中风导致的表证未解，所以应当用桂枝汤来发汗以解除表证。

【集注】方有执说：外证未解，就是指头痛、颈项僵硬、怕冷等症状依然存在。浮弱脉，是阳浮而阴弱，这表明只要太阳病还没有发生传变，就仍然应当从解表入手，这是在严肃告诫不可过早使用攻下之法。

程知说：外证没有解除，脉象浮弱，即便病程已经很久，也仍然应当通过发汗来解表。但只能用桂枝汤来解肌，不可误用发汗力量峻猛的方剂。至于不可误用攻下之法，那就更不用说了。

伤寒患者经过发汗治疗后，病症已经解除，大约过了半天左右，又出现烦躁，脉象呈现浮数，此时可以再次发汗，适宜用桂枝汤。

【注】伤寒之人服麻黄汤发汗后，汗出热退身凉，病症已得到缓解。但约半天后又觉烦热，脉象浮数，这表明表邪未完全祛尽，又重新聚集，故而可再次发汗。之所以不用麻黄汤，是因为之前发汗已损耗津液，身体难以承受麻黄汤峻猛的发汗之力，所以改用桂枝汤来发汗。

【集注】方有执说：“伤寒发汗”指的是用麻黄汤发汗。“解”，是病症缓解之意；“复”，即再次。已经缓解了半天左右，为何又出现烦热呢？这是由于发汗或许未遵循正确方法，或者汗出后未注意避风防寒，致使再次出现烦热，脉象变为浮数，所以能够再次发汗。“更”，是改变的意思，即改变之前的发汗方法，因此选用桂枝汤。

喻昌说：使用桂枝汤，一方面是因为邪气又侵袭了卫表，另一方面是营阴已受损伤，无法再耐受麻黄汤。

程应旄说：改变先前的发汗方式，采用解肌之法，虽主要用桂枝汤，但并未违背治疗伤寒的原则。

汪琥说：依据仲景的治疗法则，脉浮数可发汗，适宜用麻黄汤。然而此条所述情况已用过麻黄汤，所以应当换用其他方剂发汗，适宜用桂枝汤。

若发汗之后，病情并未缓解，反而出现怕冷的症状，这是因为正气虚弱所导致的，应当使用芍药甘草附子汤来进行治疗。

【按语】“发汗病不解”中的“不”字，或许是多余的。因为发汗后若病情未缓解，原本就会怕冷，然而要是反而怕冷，这其实是病情有所缓解的表现。病情缓解后出现怕冷，才表明是虚症。

【注释】患有伤寒的病人，发汗之后病情若没有缓解，原本就会怕冷，这并非是表虚，而是体表的邪气仍然存在，此时仍需发汗。但要是发汗后有汗出，病情已然缓解，按常理不应再怕冷。此时却反而怕冷，并非因为体表有邪气，而是由于阳气虚弱，无法卫护肌表，所以要用芍药甘草附子汤来治疗。该方中用附子来温养阳气，芍药滋补阴气，甘草辅助附子和芍药，既能补充阴阳，又能调和营卫。

【集注】方有执说：还未发汗时出现怕冷，是因为邪气强盛，肌表坚实；发汗之后出现怕冷，是因为邪气消退，肌表虚弱。汗出之后，主要的邪气虽然已经退散，但营气衰微，卫气疏松，此时仅出现怕冷的症状，所以称之为“虚”。

芍药甘草附子汤方：

芍药（三两）甘草（二两，炙）附子（一枚，炮制后去掉外皮，切成八片）

把以上三味药，加入五升水，煮至剩下一升五合，滤去药渣，分多次温服。

【集解】程应旄说：伤寒采用发汗之法，原本目的是驱散寒邪。要是表证已解，却反而怕冷，那就不再是表邪所致。这是因为汗液外泄，致使表气虚弱，所以用芍药甘草附子汤来治疗。芍药与桂枝搭配能够发散表邪，与附子搭配则可补益表气。甘草能调和中焦，从阴分着手，收敛阳气，阳气恢复后，虚证自然就消除了。